Лечение опиоидной зависимости: заместительная терапия и другие методы

Опиоидную зависимость лечат несколькими способами: заместительной поддерживающей терапией, детоксикацией с последующей реабилитацией, препаратами-антагонистами, психотерапией и работой с семьей. Ниже объяснено, как работает каждый метод, кому он подходит и о каких рисках нужно знать заранее.

Что такое опиоидная зависимость

Опиоидная зависимость является хроническим расстройством, при котором человек теряет контроль над употреблением опиоидов и продолжает их принимать, хотя видит вред для здоровья, отношений, работы или свободы. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) состояния, связанные с опиоидами, имеют код F11, в МКБ-11 им соответствует блок 6C43. В американском руководстве DSM-5 используется термин «расстройство, вызванное употреблением опиоидов».

Слово «хроническое» здесь имеет практический смысл. Оно означает, что после нескольких недель без вещества болезнь не исчезает: измененные за годы употребления механизмы мотивации и реакции на стресс восстанавливаются медленно, а риск возврата к употреблению сохраняется месяцами и годами. Поэтому лечение планируют как длительный процесс, примерно так, как планируют контроль гипертонии или сахарного диабета, а не как разовую процедуру.

Вместе с тем хроничность не означает безнадежности. Многие люди выходят в стойкую ремиссию, возвращаются к работе, восстанавливают семью. Путь к этому у разных людей разный, и именно поэтому методов лечения несколько.

Какие вещества относятся к опиоидам

Опиоиды объединяет одно свойство: они связываются с опиоидными рецепторами в нервной системе. По происхождению и применению их удобно разделить на несколько групп.

• Природные опиаты из мака: морфин, кодеин, а также самодельные экстракты из маковой соломы, которые в Украине давно известны под жаргонным названием «ширка».
• Полусинтетические: героин, оксикодон, гидроморфон.
• Синтетические: метадон, фентанил и его производные, трамадол, а также новые синтетические опиоиды, которые появляются на нелегальном рынке.
• Частичный агонист бупренорфин, который используется в медицине для лечения зависимости и обезболивания.

Зависимость может развиться от любого из этих веществ. Часть людей начинает с уличных наркотиков, часть с лекарств, которые сначала были назначены после травмы или операции, а потом вышли из-под контроля. Бывает и так, что человек годами принимает кодеинсодержащие таблетки «от кашля» или трамадол и долго не считает это проблемой, потому что препараты продаются в аптеке.

Для врача происхождение вещества имеет значение. От него зависит, как быстро начнется абстиненция, сколько она продлится, какие осложнения возможны и с какого метода разумнее начинать.

Как опиоиды меняют работу мозга

Опиоидные рецепторы существуют в организме и без наркотиков. Через них действуют собственные вещества мозга, эндорфины и энкефалины, которые уменьшают боль, успокаивают и дают ощущение удовольствия. Внешний опиоид активирует те же рецепторы, но гораздо сильнее, чем это делает организм.

При регулярном употреблении нервная система приспосабливается. Развивается толерантность: прежняя доза перестает давать прежний эффект, и человек ее увеличивает. Одновременно формируется физическая зависимость. Организм настраивается работать на фоне опиоида, а когда он резко исчезает, возникает синдром отмены, то есть «ломка»: боль в мышцах и суставах, потливость, насморк, диарея, бессонница, тревога, сильная тяга.

Третий компонент, который труднее всего поддается лечению, касается системы вознаграждения и обучения. Мозг запоминает связь между веществом и облегчением. Места, люди, запахи, даже определенное время суток начинают вызывать тягу автоматически. Из-за этого механизма люди срываются после месяцев трезвости, когда физическая зависимость давно прошла.

Угнетение дыхания является главной опасностью опиоидов. Они снижают чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, и при большой дозе человек просто перестает достаточно дышать. Именно так наступает смерть от передозировки. Толерантность к этому эффекту развивается, но она нестабильна и быстро теряется после перерыва.

Как врач ставит диагноз

Диагноз ставят на основании беседы, осмотра и, при необходимости, лабораторных тестов. Тест на наркотики подтверждает факт употребления, но сам по себе не доказывает зависимость: человек мог принять вещество один раз. Зависимость определяется поведением и последствиями.

В DSM-5 перечислено одиннадцать критериев. Среди них: употребление большими дозами или дольше, чем планировалось; безуспешные попытки сократить употребление; много времени на поиск, употребление и восстановление; тяга; невыполнение обязанностей; продолжение употребления несмотря на конфликты; отказ от важных занятий; употребление в опасных ситуациях; продолжение несмотря на физические или психические проблемы; толерантность; синдром отмены. Наличие двух-трех критериев за год говорит о легком расстройстве, четырех-пяти о умеренном, шести и более о тяжелом. Толерантность и синдром отмены не учитываются, если человек принимает опиоиды по назначению врача и под его контролем.

Во время первой консультации врач обычно выясняет:

• какие именно вещества человек употребляет, как (перорально, внутривенно, ингаляционно), как часто и как долго;
• есть ли сочетание с алкоголем, бензодиазепинами, стимуляторами, прегабалином;
• были ли передозировки, судороги, потери сознания;
• предыдущие попытки лечения и что из них помогло;
• сопутствующие болезни, особенно печени, сердца, легких, инфекции;
• психическое состояние, сон, наличие мыслей о смерти;
• семейную и социальную ситуацию, работу, жилье, юридические проблемы.

Отвечать на эти вопросы честно в интересах самого пациента. Например, скрытое употребление бензодиазепинов может сделать опасными препараты, которые врач считает безопасными, а неназванный гепатит может изменить подбор лекарств.

Чего реально можно достичь лечением

Родственники часто ждут одного результата: чтобы человек навсегда перестал употреблять. Это возможная и желанная цель, но не единственный показатель успеха. В медицине зависимостей цели рассматривают ступенями.

Первая ступень: человек жив. Опиоиды дают высокую смертность от передозировок, и любое лечение, которое снижает этот риск, уже имеет ценность. Вторая: уменьшение вреда для здоровья, то есть меньше инъекций, меньше инфекций, лечение гепатита или ВИЧ. Третья: стабилизация, когда человек не проводит день в поисках дозы, спит, ест, ходит на работу. Четвертая: полный отказ от немедицинского употребления любых веществ и построение жизни без них.

Некоторые люди проходят все эти этапы за несколько месяцев. Другие задерживаются на стабилизации на годы, например, получая заместительную терапию, и при этом работают, воспитывают детей, не имеют проблем с законом. Оба варианта являются результатом лечения.

Основные методы лечения: краткая карта

Методы не конкурируют между собой, они складываются в маршрут. Чаще всего врачи говорят о таких направлениях:

• заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ) метадоном или бупренорфином;
• детоксикация и снятие ломки под медицинским наблюдением;
• налтрексон, блокатор опиоидных рецепторов, после полного очищения организма;
• налоксон как средство неотложной помощи при передозировке;
• психотерапия: когнитивно-поведенческая, мотивационное консультирование, групповая работа;
• реабилитационные программы, в частности построенные на принципах «12 шагов»;
• работа с семьей и поддержка близких;
• лечение сопутствующих инфекционных, соматических и психических болезней.

Условно все пути делят на два больших направления. Абстинентно-ориентированное лечение нацелено на полное прекращение приема опиоидов: сначала детоксикация, потом реабилитация, иногда налтрексон. Поддерживающая терапия предполагает, что человек долго получает назначенный врачом опиоидный препарат в стабильной дозе, а психологическая и социальная помощь идут параллельно. О выборе между ними подробно написано ниже.

Почему одна детоксикация редко решает проблему

Детоксикация убирает физическую зависимость и облегчает ломку. Через несколько дней или недель у человека уже нет острых симптомов отмены. Но тяга, привычки, окружение, нерешенные психологические проблемы никуда не исчезают. Если после детоксикации человек возвращается в ту же среду без плана, повторное употребление часто происходит в течение первых недель.

Еще одно обстоятельство делает такую ситуацию опасной. После очищения толерантность падает, а человек помнит «свою» дозу. Приняв ее после перерыва, он рискует получить передозировку. Поэтому детоксикацию рассматривают как первый этап, за которым должна идти реабилитация, налтрексон, психотерапия или, если абстинентный путь не удается, переход на поддерживающую терапию.

Для родственников из этого следует практический вывод: договариваясь о детоксикации, сразу обсуждайте с врачом, что будет после нее. План на ближайшие три-шесть месяцев весит больше, чем количество капельниц.

Что такое заместительная поддерживающая терапия

Заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ) является методом лечения опиоидной зависимости, при котором пациент под наблюдением врача ежедневно получает опиоидный препарат длительного действия в подобранной дозе. Препарат занимает те же рецепторы, что и уличный опиоид, но действует ровно, без резких подъемов и спадов. Ломка не наступает, тяга ослабевает, и человек получает возможность заниматься собственной жизнью вместо постоянного поиска дозы.

В мире и в Украине для ЗПТ чаще всего используют два препарата: метадон и бупренорфин. Оба принимают перорально (метадон в виде раствора или таблеток, бупренорфин в виде таблеток под язык), то есть инъекции становятся ненужными. Всемирная организация здравоохранения внесла метадон и бупренорфин в свой Перечень основных лекарственных средств именно как препараты для лечения опиоидной зависимости.

Название «заместительная» часто сбивает с толку. Оно создает впечатление, что одну зависимость просто меняют на другую. На самом деле разница между уличным героином и медицинским метадоном в программе ЗПТ заключается в том, как, сколько и зачем человек принимает вещество. Об этом подробнее в разделе о мифах.

Метадон: как он работает

Метадон является полным агонистом мю-опиоидных рецепторов. То есть он активирует рецепторы так же полно, как героин или морфин. Его отличие в длительности действия. После приема внутрь метадон всасывается медленно, а выводится из организма долго, поэтому одной дозы в сутки обычно достаточно, чтобы человек чувствовал себя ровно до следующего приема.

У человека с толерантностью правильно подобранная доза метадона не вызывает эйфории или сильной сонливости. Она снимает симптомы отмены и подавляет тягу. Кроме того, на фоне достаточной дозы метадона обычная доза уличного опиоида почти не дает приятного эффекта, потому что рецепторы уже заняты, а толерантность высокая. Из-за этого у многих пациентов пропадает смысл дополнительно искать наркотик.

Длительное действие имеет и обратную сторону. Метадон накапливается в организме в течение первых дней приема. Если поднять дозу слишком быстро, концентрация будет расти еще несколько дней после этого, и человек может получить передозировку, уже когда казалось, что все в порядке. Поэтому врачи в начале терапии повышают дозу медленно и внимательно следят за состоянием пациента.

Еще одна особенность метадона состоит в том, что у некоторых людей он может удлинять интервал QT на электрокардиограмме. Это изменение электрической активности сердца, которое в редких случаях приводит к опасным нарушениям ритма. Риск возрастает при высоких дозах, сочетании с определенными лекарствами, низком уровне калия или магния, болезнях сердца. Поэтому перед началом и во время терапии врач может направить на ЭКГ.

Бупренорфин: частичный агонист

Бупренорфин действует иначе. Он является частичным агонистом мю-рецепторов: связывается с ними очень прочно, но активирует не полностью. На практике это дает несколько последствий.

Во-первых, у бупренорфина есть так называемый «потолочный эффект» в отношении угнетения дыхания. После определенной дозы дальнейшее увеличение почти не усиливает этот эффект. Поэтому бупренорфин сам по себе считается более безопасным в плане передозировки, чем метадон. Слова «сам по себе» здесь ключевые: в сочетании с алкоголем, бензодиазепинами или другими седативными средствами риск остановки дыхания существенно возрастает.

Во-вторых, из-за прочного связывания бупренорфин вытесняет другие опиоиды из рецепторов. Если человек примет его, пока в организме еще много героина или метадона, полный агонист резко заменяется частичным, и возникает так называемая спровоцированная абстиненция: внезапная сильная ломка. Поэтому бупренорфин начинают, когда у человека уже появились умеренные симптомы отмены, и точный момент определяет врач.

В-третьих, тот же механизм затрудняет действие уличных опиоидов на фоне бупренорфина: они хуже «пробиваются» к рецепторам. Для части пациентов это дополнительная защита от срыва.

В некоторых странах бупренорфин выпускается в комбинации с налоксоном. Налоксон плохо всасывается под языком и почти не действует, но если таблетку растворить и ввести внутривенно, он блокирует эффект и вызывает отмену. Так производители пытаются снизить риск злоупотребления. Какие именно формы доступны в конкретной программе в Украине, уточняют в учреждении, которое предоставляет ЗПТ.

Метадон или бупренорфин: в чем разница для пациента

Однозначно лучшего препарата нет. Выбор зависит от ситуации конкретного человека и от того, что доступно в ближайшем учреждении.

Метадон часто выбирают, когда у человека очень высокая толерантность, многолетний стаж инъекционного употребления или когда на бупренорфине не удается достичь стабильности. Полный агонист лучше удерживает пациентов с тяжелой зависимостью. Его минусы: более высокий риск передозировки в начале, влияние на сердечный ритм, больше лекарственных взаимодействий и более длительная и часто более тяжелая отмена, если когда-нибудь решить закончить терапию.

Бупренорфин может подойти людям с меньшим стажем, тем, у кого есть факторы риска со стороны сердца, а также тем, кто с самого начала планирует со временем снизить дозу и перейти к абстинентной программе. Переход с бупренорфина на налтрексон технически проще, чем с метадона. Минус в том, что старт сложнее из-за риска спровоцированной абстиненции, и некоторым пациентам с очень высокой толерантностью бупренорфина недостаточно.

Бывает, что пациента переводят с одного препарата на другой. Это делается только по решению врача и по определенному протоколу, потому что самостоятельная замена грозит либо передозировкой, либо внезапной ломкой.

Как ЗПТ снижает риски

Главный аргумент в пользу ЗПТ касается выживания. Человек, который получает стабильную дозу препарата длительного действия, реже употребляет уличные опиоиды неизвестного состава, а значит, реже попадает в ситуацию передозировки. Он также сохраняет толерантность, и случайное употребление не так опасно, как после периода полной трезвости.

Второй аргумент касается инфекций. Препараты ЗПТ принимают через рот, поэтому инъекции становятся ненужными. Меньше инъекций означает меньше совместного использования шприцев и посуды, а следовательно, ниже риск заражения ВИЧ, гепатитом C и B, меньше абсцессов, тромбофлебитов, сепсиса, эндокардита.

Третий аргумент социальный. Когда не нужно ежедневно доставать деньги на дозу, исчезает потребность в криминальных заработках, уменьшается контакт со средой, где продают наркотики. Человек может работать, потому что препарат принимается один раз в день и не вызывает выраженного опьянения.

Наконец, пациент ЗПТ регулярно видится с медицинскими работниками. Это открывает доступ к тестированию на инфекции, лечению ВИЧ и гепатита, консультациям психиатра и социального работника. Для многих людей, которые годами не попадали к врачу, программа становится первой точкой контакта с системой здравоохранения.

Как ЗПТ предоставляется в Украине

В Украине заместительная поддерживающая терапия предоставляется в учреждениях здравоохранения, имеющих соответствующие лицензии, в частности на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств. Это могут быть наркологические диспансеры, кабинеты при больницах, центры первичной медицинской помощи, другие медицинские учреждения, которые участвуют в программе. Порядок предоставления ЗПТ регулируется нормативными документами Министерства здравоохранения.

Значительная часть таких услуг финансируется в рамках Программы медицинских гарантий через Национальную службу здоровья Украины (НСЗУ). Где именно в городе или области работает ЗПТ, какие учреждения имеют соответствующий договор, можно уточнить в контакт-центре НСЗУ по номеру 16-77, у своего семейного врача или у врача-нарколога. Условия и перечень учреждений меняются, поэтому лучше проверять актуальную информацию непосредственно перед обращением.

Решение о включении в программу принимает врач после обследования. Обычно учитывают диагноз опиоидной зависимости, возраст, наличие предыдущих попыток лечения, медицинское состояние, а также готовность пациента соблюдать правила программы. Пациент подписывает информированное согласие, то есть подтверждает, что понимает суть терапии, ее преимущества и риски.

Перечень документов устанавливает учреждение, но чаще всего человека просят иметь документ, удостоверяющий личность. Для получения услуг по программе медицинских гарантий желательно иметь декларацию с семейным врачом и направление, хотя порядок обращения может отличаться. Здесь тоже лучше заранее позвонить в конкретное учреждение.

Во время обследования врач собирает анамнез, осматривает пациента, может назначить тест мочи на наркотики, общие анализы крови, тесты на ВИЧ, гепатиты, туберкулез, ЭКГ. Эти данные нужны не для «проверки», а для безопасного подбора дозы: больная печень, нарушения ритма сердца, беременность, сопутствующий прием бензодиазепинов меняют тактику.

Анонимность в программе ЗПТ ограничена правилами учета наркотических средств: препарат выдается конкретному лицу, и учреждение ведет медицинскую документацию. Вместе с тем врачебная тайна охраняется законом, и информация о пациенте не передается работодателю или родственникам без его согласия, кроме случаев, прямо предусмотренных законодательством. Если вас беспокоит, как участие в программе может повлиять, например, на медосмотр для получения водительского удостоверения или на определенные профессии, задавайте этот вопрос врачу на первой встрече.

Центр ресоциализации «Компас-Мед» не является учреждением, которое предоставляет ЗПТ, и не выдает метадон или бупренорфин. Но на консультации в центре можно обсудить, стоит ли рассматривать заместительную терапию в вашей ситуации и что для этого нужно.

Первые недели и стабильная фаза ЗПТ

Начальный период врачи называют фазой индукции или титрации. Его цель состоит в том, чтобы найти дозу, на которой человек не чувствует ломки и тяги, но и не находится в состоянии седации. Сначала назначают осторожную дозу, потом постепенно ее корректируют с учетом самочувствия и наблюдений медиков.

В эти недели пациент приходит в учреждение ежедневно и принимает препарат в присутствии медицинского работника. Врач спрашивает о сне, тяге, симптомах отмены, сонливости. Честность здесь снова работает на пользу самому человеку: если доза недостаточна, он начнет «добирать» уличными опиоидами, а это на фоне накапливающегося метадона очень опасно.

Самым рискованным для передозировки считается именно первый месяц терапии метадоном, особенно если человек параллельно употребляет алкоголь, бензодиазепины, прегабалин, другие опиоиды. Родственникам стоит знать признаки передозировки (они описаны ниже) и не оставлять человека одного, если он выглядит чрезмерно сонным, «клюет носом» или его трудно разбудить.

Через несколько недель доза стабилизируется. Пациент отмечает, что перестал думать о поиске наркотика, появились аппетит и нормальный сон. С этого момента можно работать над другими задачами: работой, отношениями, лечением инфекций.

На этапе стабильной терапии пациент, как правило, получает препарат ежедневно в учреждении. При определенных условиях, установленных нормативными документами, и по решению врача возможна выдача препарата на несколько дней для самостоятельного приема. Обычно это касается людей со стабильным состоянием, без признаков употребления других веществ, которые соблюдают правила программы. Конкретные условия в каждом учреждении объясняют отдельно.

Многие пациенты работают. Время приема препарата стараются согласовать с графиком работы. Если доза подобрана правильно, человек на ЗПТ может выполнять обычные обязанности. Вопросы управления автомобилем и работы с механизмами следует обсуждать с врачом индивидуально, потому что в начале терапии и при изменении дозы реакция может быть замедлена.

Во время терапии врач периодически проверяет, не употребляет ли человек других веществ, как он себя чувствует, нет ли новых проблем со здоровьем. Пациенту предлагают психологическую и социальную поддержку. Эффект ЗПТ значительно лучше, когда рядом есть психолог, группа поддержки, социальный работник, а не только окошко выдачи препарата.

Поездки, командировки, госпитализация по другой причине требуют предупреждения врача. Пропуск нескольких доз подряд приводит к отмене, а при возвращении после перерыва прежняя доза может оказаться слишком большой, поэтому после пропусков врач может временно снизить дозу.

Преимущества и ограничения заместительной терапии

Пациенты часто описывают первое преимущество очень просто: исчез ежедневный цикл «ломка, поиск, употребление». Утро перестает начинаться с мысли о том, где взять деньги и дозу. Появляются время и силы на работу, семью, лечение других болезней.

Для части людей ЗПТ является способом выжить в самый опасный период, когда абстинентное лечение уже несколько раз заканчивалось срывом и передозировкой. Для других она становится долгосрочной основой стабильной жизни. Метод хорошо сочетается с психотерапией, группами поддержки, лечением ВИЧ и гепатита C.

Еще одно преимущество, о котором говорят реже: ЗПТ дает человеку время. Решение о том, жить ли совсем без опиоидов, можно принимать не в состоянии ломки и паники, а спокойно, после месяцев стабильности, когда изменились окружение и привычки.

У ЗПТ есть реальные минусы, и о них стоит знать до начала.

Терапия требует регулярных визитов, особенно на первых этапах. Для человека, который живет далеко от учреждения, работает посменно или часто ездит, это может быть сложно. Поездка за границу с препаратами ЗПТ требует отдельной подготовки и не всегда возможна, потому что правила ввоза в разных странах отличаются.

Побочные эффекты похожи на эффекты других опиоидов: запоры, потливость, сухость во рту, снижение либидо, отеки, у некоторых людей увеличение веса. Сухость во рту вместе с недостаточным уходом за зубами может ухудшать их состояние, поэтому регулярные визиты к стоматологу и гигиена имеют значение. Метадон, как уже упоминалось, может влиять на сердечный ритм.

Препараты ЗПТ сами по себе вызывают физическую зависимость. Если резко прекратить их прием, развивается синдром отмены, и после метадона он обычно длительнее, чем после героина. Поэтому завершение терапии планируют заранее и проводят постепенно.

ЗПТ не лечит другие зависимости. Если человек параллельно злоупотребляет алкоголем, стимуляторами или бензодиазепинами, это требует отдельного внимания, и именно такие сочетания представляют наибольшую опасность.

Наконец, существует социальная стигма. Некоторые пациенты сталкиваются с предвзятым отношением даже со стороны медиков или родственников. Это не медицинское ограничение, но оно влияет на то, остается ли человек в программе.

Опасные сочетания во время ЗПТ

Больше всего смертей среди людей, принимающих опиоиды, связаны с комбинациями веществ, угнетающих нервную систему. На фоне метадона или бупренорфина отдельно опасны:

• алкоголь, даже в количествах, которые человек раньше считал «нормальными»;
• бензодиазепины (транквилизаторы) и подобные снотворные;
• прегабалин и габапентин, особенно в больших дозах;
• другие опиоиды, в частности трамадол, кодеин, уличный героин или фентанил;
• некоторые антигистаминные, антипсихотические и противосудорожные средства с седативным эффектом.

Кроме того, существуют препараты, которые меняют скорость распада метадона в печени. Некоторые антибиотики, противогрибковые, противоэпилептические средства, лекарства для лечения ВИЧ и туберкулеза могут либо повышать концентрацию метадона (с риском передозировки), либо снижать ее (с появлением ломки). Поэтому любому врачу, который назначает новые лекарства, нужно сообщать об участии в программе ЗПТ. Для этого не обязательно рассказывать всю историю, достаточно сказать, какой препарат и в какой дозе вы принимаете.

Миф о «замене одного наркотика другим»

Это самое распространенное возражение. Ответ на него заключается в разнице между употреблением и лечением. При уличном употреблении человек принимает вещество неизвестного состава, часто инъекционно, несколько раз в день, с колебаниями от эйфории до ломки, и строит вокруг этого всю жизнь. В программе ЗПТ он один раз в сутки принимает перорально препарат фармацевтического качества в подобранной врачом дозе, без выраженного опьянения, и может заниматься обычными делами.

Инсулин у диабетика тоже заменяет собственный гормон, которого организму не хватает. Аналогия неполная, потому что опиоидная зависимость имеет другую природу. Но она объясняет логику: цель терапии состоит в том, чтобы человек жил и функционировал, а не в том, чтобы он никогда не принимал ни одного вещества, действующего на опиоидные рецепторы.

Близкое к этому убеждение звучит так: «на ЗПТ люди просто кайфуют за государственный счет». Но правильно подобранная доза у человека с толерантностью не дает эйфории. Пациент, находящийся в стабильной фазе, обычно не выглядит опьяневшим, а его поведение не отличается от поведения других людей. Если пациент систематически выглядит сонным или заторможенным, это сигнал для врача пересмотреть дозу или проверить, не употребляет ли человек что-то еще.

Выдача препарата в присутствии медицинского работника, тесты на наркотики, правила программы как раз и созданы, чтобы ЗПТ оставалась лечением, а не источником опьянения.

Мифы о вреде метадона и о том, что с ЗПТ невозможно сойти

Сойти можно, но это требует времени и плана. Резкий отказ от метадона после лет терапии действительно тяжело переносится, и именно поэтому так поступать не рекомендуют. Постепенное снижение дозы в течение месяцев, с возможностью остановиться на любом этапе, если состояние ухудшается, дает человеку гораздо больше шансов.

Часть пациентов успешно проходит такое снижение и переходит к абстинентной программе или налтрексону. Часть решает оставаться на терапии долго, потому что попытки снизить дозу каждый раз приводили к возвращению тяги. Оба варианта допустимы, если человек живет стабильно.

Другой распространенный миф утверждает, что метадон разрушает организм сильнее героина. Метадон действительно имеет побочные эффекты, о которых написано выше, и требует медицинского контроля. Однако основной вред при уличном употреблении идет не от самой молекулы опиоида, а от инъекций, неизвестных примесей, передозировок, инфекций, недоедания, жизни в постоянном стрессе. Именно этих факторов ЗПТ позволяет избежать.

Проблемы с зубами, которые часто приписывают метадону, связаны в основном с сухостью во рту, употреблением сладкого, курением и многолетним отсутствием стоматологической помощи. Их можно в значительной мере предупредить.

Иногда можно услышать, что человек на ЗПТ «уже не лечится». На самом деле ЗПТ является лечением зависимости, и именно так ее рассматривают медицинские руководства. Другое дело, что препарат без психологической и социальной работы дает неполный результат. Человек, получающий метадон, может и должен иметь доступ к психотерапии, группам поддержки, помощи с жильем и работой, семейному консультированию. Реабилитационная работа не противоречит заместительной терапии.

ЗПТ как долговременная терапия

Минимальной или стандартной продолжительности ЗПТ для всех не существует. Но общее правило таково: чем дольше человек удерживается в программе, тем лучше результаты в плане выживания и стабильности. Короткие курсы на несколько недель или месяцев часто заканчиваются возвращением к уличному употреблению.

Для многих пациентов речь идет о годах. Это не означает «навсегда» в обязательном порядке. Это означает, что спешка с завершением обычно вредит. Готовность к снижению дозы оценивают по состоянию человека: нет ли употребления других веществ, есть ли стабильное жилье и занятость, есть ли поддержка, как человек справляется со стрессом.

Родственникам иногда трудно принять такую продолжительность. Они ждут, что у лечения есть конец. Здесь помогает сравнение с другими хроническими состояниями: человек с эпилепсией может годами принимать препараты и жить полноценно, и никто не требует от него бросить лекарства как можно скорее.

Постепенное снижение дозы и переход к абстинентному лечению

Когда пациент и врач решают, что пора снижать дозу, составляется план. Снижение проводят медленно, небольшими шагами, с паузами между ними. Скорость зависит от препарата, начальной дозы и самочувствия. Пациент имеет право попросить остановить снижение или вернуться к предыдущей дозе, если появляются сильная тяга, бессонница, тревога.

Самыми трудными обычно бывают последние этапы, когда доза уже небольшая. Именно тогда человек особенно нуждается в психологической поддержке, и именно тогда целесообразно заранее подготовить план следующих шагов: реабилитация, группы «12 шагов», налтрексон, регулярные консультации.

Самостоятельно снижать дозу или прекращать получать препарат опасно. Развивающаяся ломка часто толкает человека к уличным опиоидам, а толерантность к этому времени уже может быть частично утрачена. Из-за этого риск передозировки после самовольного выхода из программы высокий.

Переход от заместительной терапии к жизни без опиоидов проходит в несколько этапов. Сначала идет снижение дозы. Затем, когда препарат полностью отменен, наступает период отмены, который может потребовать медицинской поддержки. После метадона он длиннее, чем после короткодействующих опиоидов, и тяга может держать человека неделями.

Если планируется налтрексон, его можно начинать только после полного выведения опиоидов из организма. Для метадона и бупренорфина этот период длиннее, чем для героина, и точный срок определяет врач. Ранний старт налтрексона вызывает тяжелую спровоцированную абстиненцию.

На этапе выхода из ЗПТ стационарная детоксикация и реабилитационная программа могут быть уместны: человек находится под наблюдением в самые тяжелые дни, а психологическая работа продолжается без перерыва. Этот этап «Компас-Мед» может сопровождать после того, как врач программы ЗПТ и пациент приняли решение о завершении терапии.

Беременность и опиоидная зависимость

Беременность требует отдельного подхода, и в этой ситуации нельзя действовать самостоятельно. Резкое прекращение употребления опиоидов во время беременности, без медицинского наблюдения, создает стресс для организма матери и плода. Поэтому медицинские руководства во многих странах рассматривают поддерживающую терапию как предпочтительный вариант для беременных с опиоидной зависимостью, а решение о детоксикации принимают осторожно и только под наблюдением.

Ребенок, мать которого во время беременности принимала опиоиды (уличные или медицинские), после рождения может иметь синдром отмены новорожденного. Это состояние, которое неонатологи умеют распознавать и лечить, поэтому врачи родильного отделения должны знать о приеме опиоидов заранее.

Если женщина с опиоидной зависимостью узнала о беременности, первый шаг заключается в обращении к врачу-наркологу и акушеру-гинекологу одновременно. Они вместе определят, как безопасно провести беременность.

Детоксикация под медицинским наблюдением

Детоксикацией в наркологии называют период, в течение которого человек прекращает употребление опиоидов, а врачи облегчают симптомы отмены и контролируют состояние организма. Слово «детоксикация» не совсем точное: опиоиды выводятся из организма сами, без «чистки крови». Медицинская помощь нужна для того, чтобы человек пережил ломку с минимальными страданиями и без осложнений, а также чтобы он не сорвался в первые, самые тяжелые дни.

Детоксикацию можно проходить в стационаре или, в отдельных случаях, амбулаторно. Стационар целесообразен, когда у человека длительный стаж и высокие дозы, сочетание опиоидов с алкоголем или бензодиазепинами, хронические болезни, предыдущие судороги или попытки бросить дома, которые заканчивались срывом. Круглосуточное наблюдение позволяет вовремя заметить обезвоживание, резкие колебания давления, обострение психических симптомов.

Перед началом врач оценивает, какое вещество и как долго употреблял человек, когда была последняя доза, каково общее состояние. От этого зависит, когда ожидать пика отмены и какие симптомы будут самыми тяжелыми.

Как развивается опиоидная ломка

Время появления и продолжительность симптомов зависят от вещества. После короткодействующих опиоидов, таких как героин или морфин, первые признаки обычно появляются через 6-12 часов после последней дозы. Пик приходится на вторые-третьи сутки, а острая фаза проходит примерно за неделю. После метадона отмена начинается позже, через сутки-двое, нарастает медленнее, но длится дольше, иногда две-три недели и более.

Ранние симптомы напоминают сильную простуду: зевота, слезотечение, насморк, потливость, «гусиная кожа», расширенные зрачки, беспокойство. Далее присоединяются боли в мышцах, костях и суставах, судороги в ногах, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, повышение давления и пульса. Сон почти исчезает. Психологически человек испытывает тревогу, раздражительность, подавленное настроение и сильную тягу к наркотику.

Сама по себе опиоидная ломка у здорового взрослого человека редко угрожает жизни напрямую. Опасность представляют осложнения: обезвоживание и потеря солей из-за рвоты и диареи, обострение сердечных болезней, присоединение отмены алкоголя или бензодиазепинов (которая уже может вызвать судороги и делирий), а также резкое возвращение к употреблению с передозировкой.

Что делает врач во время снятия ломки

Медицинскую помощь при отмене опиоидов подбирают индивидуально, и схем, которые подходят всем, не существует. В целом лечение складывается из нескольких направлений.

Восполнение жидкости и электролитов помогает при рвоте и диарее, когда человек не может пить достаточно. Препараты, уменьшающие вегетативные проявления отмены (сердцебиение, потливость, тревогу, повышенное давление), облегчают общее состояние. Отдельно врач назначает средства от боли, тошноты, диареи, спазмов, бессонницы. В некоторых случаях для облегчения отмены применяют опиоидные препараты длительного действия в постепенно снижающихся дозах, но это решение принимает врач с учетом законодательства и лицензий учреждения.

Во время детоксикации медицинский персонал измеряет давление, пульс, температуру, следит за количеством жидкости, состоянием сознания, сном. Если человек употреблял несколько веществ, особое внимание уделяют признакам отмены алкоголя или седативных средств.

Не меньшее значение имеет психологическая поддержка. В дни пика отмены человек часто хочет все бросить и уйти. Разговор с психологом или врачом, напоминание о причинах, по которым он пришел, присутствие других людей, прошедших через то же самое, удерживают от импульсивного решения. Подробнее о том, как организовано снятие наркотической ломки под наблюдением врачей, можно узнать на отдельной странице центра.

Почему опасно «переламываться» дома

Многие люди делают несколько попыток пережить ломку дома самостоятельно: запираются в комнате, пьют обезболивающие, снотворные, алкоголь. Такой способ несет несколько серьезных рисков.

Первый риск связан с самолечением. Чтобы уснуть и уменьшить боль, человек часто принимает бензодиазепины, прегабалин, алкоголь или комбинирует их. Если в этот момент он не выдерживает и употребляет опиоид, сочетание может остановить дыхание. Второй риск касается обезвоживания: при сильной диарее и рвоте состояние может ухудшиться быстрее, чем человек и его родственники это заметят. Третий риск заключается в срыве на самом тяжелом этапе с утраченной частью толерантности.

Есть и менее заметная проблема. Неудачная попытка дома усиливает убеждение «я не могу без этого», и в следующий раз человек уже не пытается. Под медицинским наблюдением ломка переносится легче, и человек получает опыт, что отмену можно пережить.

Если человек все-таки находится дома и у него появляются спутанность сознания, галлюцинации, судороги, боль в груди, рвота с кровью, очень высокая температура, признаки сильного обезвоживания (почти нет мочи, сухой язык, головокружение при попытке встать), нужно вызвать скорую помощь по номеру 103.

Что происходит после острой отмены

Когда проходит острая фаза, многие люди чувствуют себя хуже, чем ожидали. Физическая боль исчезает, но остаются проблемы со сном, усталость, подавленное настроение, неспособность радоваться обычным вещам, раздражительность, периодические волны тяги. Это состояние называют постабстинентным или затяжной отменой. Оно может длиться недели и даже месяцы, постепенно ослабевая.

Именно в этот период происходит много срывов. Человеку кажется, что «лечение не помогло», потому что он не чувствует себя хорошо. На самом деле нервная система просто еще не восстановилась. Знание об этом этапе помогает его пережить: человек понимает, что плохое самочувствие временно и имеет причину.

Помогают регулярный режим сна, физическая активность, нормальное питание, психотерапия, группы поддержки, а при выраженной депрессии или тревоге консультация психиатра. Иногда врач назначает медикаментозное лечение сопутствующих расстройств, но без опиоидов и без препаратов, которые могут сформировать новую зависимость.

У людей с многолетним употреблением опиоидов почти всегда нарушен сон. Во время употребления он поверхностный и нерегулярный, после отмены человек может неделями засыпать только под утро. Бессонница истощает, усиливает тревогу и тягу, поэтому с ней работают отдельно. Помогает обычная гигиена сна: вставать в одно и то же время независимо от того, когда удалось уснуть, не лежать в постели часами без сна, убрать телефон за час до сна, меньше кофе после обеда. Снотворные препараты в этой группе пациентов назначают осторожно, потому что часть из них сама вызывает зависимость.

Питание в активной зависимости часто сводится к сладкому и случайным перекусам. Опиоиды замедляют работу кишечника, и хронические запоры, проблемы с желудком, дефицит веса или, наоборот, резкий набор веса после начала восстановления встречаются часто. Регулярные приемы пищи, достаточное количество воды, овощи и продукты с клетчаткой постепенно выравнивают состояние. При выраженной потере веса, анемии, проблемах с печенью план питания лучше согласовать с врачом.

Физическая активность не обязательно означает спортзал. Ежедневная ходьба в течение тридцати-сорока минут уже улучшает сон и настроение. Для людей в постабстинентном периоде движение полезно еще и тем, что заполняет вечерние часы, когда тяга часто сильнее. Нагрузки увеличивают постепенно, особенно если есть болезни сердца, последствия тромбозов или поражения вен после инъекций.

Налтрексон: блокатор опиоидных рецепторов

Налтрексон является антагонистом опиоидных рецепторов. Он занимает рецепторы, но не активирует их, и при этом мешает другим опиоидам действовать. Если человек на налтрексоне употребит героин, он не почувствует привычного эффекта. Налтрексон не вызывает зависимости и не действует как наркотик, поэтому его иногда рассматривают как медикаментозную поддержку абстинентной программы.

Главное условие: налтрексон можно начинать только после полного выведения опиоидов из организма. Если принять его, когда в организме еще есть героин, метадон или бупренорфин, он резко вытеснит их из рецепторов, и начнется тяжелая спровоцированная абстиненция. Поэтому перед первым приемом врач выясняет, сколько времени прошло с последнего употребления, и может провести тесты для подтверждения. После короткодействующих опиоидов этот период обычно составляет несколько дней, после метадона и бупренорфина он дольше.

Таблетированная форма налтрексона действует, только пока человек ее принимает. Пропустить прием очень легко, и многие так и делают, когда появляется тяга. Поэтому налтрексон лучше работает, когда прием контролирует кто-то из близких или медицинский работник, а человек одновременно участвует в психотерапии или реабилитации. В некоторых странах доступны формы длительного действия (инъекционные или имплантируемые), которые действуют неделями. Их доступность в Украине ограничена, и возможность применения в конкретном случае нужно обсуждать с врачом.

Налтрексон подходит не всем. У него есть противопоказания, в частности тяжелые заболевания печени, и его не назначают людям, которым необходимо опиоидное обезболивание. Перед началом врач проверяет функцию печени.

Риск передозировки после периода трезвости

Об этом риске знают далеко не все пациенты и родственники. После нескольких дней или недель без опиоидов толерантность к ним резко снижается. Человек, привыкший к определенной дозе, и после детоксикации, и после налтрексона, и после выхода из больницы или мест лишения свободы, может погибнуть от того же количества вещества, которое раньше переносил без проблем.

На налтрексоне есть дополнительный риск. Некоторые люди пытаются «пробить» блокаду большой дозой опиоида. Пока налтрексон действует, это опасно. Когда же его действие заканчивается (человек перестал принимать таблетки или закончился срок действия длительной формы), рецепторы могут быть даже более чувствительными, а толерантность отсутствует. Передозировка в такой ситуации наступает быстро.

Вывод для пациента и родственников простой: первые недели после любого периода трезвости являются временем самого высокого риска смерти от передозировки. Если срыв произошел, человеку нельзя употреблять в одиночестве, в привычной дозе, и рядом желательно иметь налоксон.

Налоксон: средство при передозировке

Налоксон является антагонистом опиоидных рецепторов быстрого действия. При передозировке он вытесняет опиоид из рецепторов, и дыхание восстанавливается, часто в течение нескольких минут. Налоксон существует в форме раствора для инъекций, а в некоторых странах также в виде назального спрея. Человеку без опиоидов в организме он не вредит.

Налоксон действует короче, чем многие опиоиды, особенно метадон и некоторые синтетические вещества. Через час-два его эффект может закончиться, а опиоид еще циркулирует в крови, и передозировка возвращается. Поэтому даже если человек пришел в себя после налоксона, скорую помощь все равно нужно вызвать, а человека не оставлять одного.

После введения налоксона у человека, зависимого от опиоидов, может внезапно развиться ломка: он просыпается возбужденным, с рвотой, болью, агрессией. Это неприятно, но не так опасно, как остановка дыхания. Главное в этот момент не дать ему «добрать» опиоид, чтобы снять отмену.

Семьям людей с опиоидной зависимостью полезно поговорить с врачом о возможности иметь налоксон дома и научиться им пользоваться. В некоторых общественных организациях и медицинских учреждениях в Украине проводят обучение оказанию помощи при передозировке.

Признаки передозировки опиоидами и первая помощь

Передозировка опиоидами развивается в течение минут, а при употреблении фентанила иногда почти мгновенно. Ее нужно отличать от обычного опьянения, когда человек сонный, но реагирует на голос и нормально дышит. Тревожные признаки такие:

• человек не реагирует на голос, не просыпается при сильном встряхивании или надавливании на грудину;
• дыхание очень медленное, поверхностное, с долгими паузами, или его нет;
• слышны хрипы, бульканье, громкий храп, будто человек «захлебывается»;
• губы и ногти синеют или сереют, у людей со светлой кожей лицо становится бледным или синюшным;
• зрачки очень узкие, «точечные»;
• кожа холодная и липкая, пульс слабый или очень редкий.

Не обязательно, чтобы были все признаки. Если человека не удается разбудить и он плохо дышит, это уже неотложное состояние.

Риск передозировки повышают: перерыв в употреблении, новый поставщик или новая партия, сочетание с алкоголем, бензодиазепинами, прегабалином, употребление в одиночестве, инъекционный путь, болезни легких и печени, недавнее освобождение из больницы или мест лишения свободы.

Если вы видите признаки передозировки, действуйте в таком порядке:

1. Проверьте, реагирует ли человек: громко позовите его по имени, сильно потрясите за плечи, надавите костяшками пальцев на грудину.
2. Вызовите скорую помощь по номеру 103. Скажите, что человек без сознания и плохо дышит. Укажите точный адрес.
3. Если есть налоксон и вы умеете им пользоваться, введите его так, как учили или как указано в инструкции.
4. Если человек не дышит, а вы знаете, как делать искусственное дыхание и сердечно-легочную реанимацию, начинайте. Диспетчер скорой может подсказать по телефону, что делать.
5. Если человек дышит, но без сознания, положите его на бок в стабильное положение: верхняя нога согнута в колене, голова слегка запрокинута назад, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.
6. Не оставляйте человека одного до приезда врачей. Следите за дыханием, потому что после налоксона передозировка может вернуться.
7. Расскажите медикам, что употреблял человек, если знаете. Покажите упаковки лекарств или остатки вещества.

Некоторые распространенные «народные» методы не помогают и могут навредить. Не кладите человека в ванну с холодной водой, не вводите ему солевой раствор, стимуляторы или другие вещества, не давайте пить, если он без сознания, не пытайтесь «расходить» его. Страх перед полицией часто заставляет людей медлить с вызовом скорой. Помните, что при остановке дыхания счет идет на минуты.

Психотерапия при опиоидной зависимости

Психотерапия работает с теми сторонами зависимости, на которые не влияют лекарства: мотивацией, триггерами, способами справляться со стрессом, отношениями, чувством вины и стыда. Она нужна при любом маршруте: и человеку на ЗПТ, и человеку после детоксикации, и тому, кто принимает налтрексон.

Когнитивно-поведенческая терапия учит распознавать ситуации и мысли, которые ведут к употреблению, и заранее планировать другие действия. Например, человек замечает, что тяга усиливается после ссоры с родственниками вечером, и вместе с терапевтом составляет план на такие вечера: позвонить наставнику из группы, выйти на прогулку, пойти на собрание.

Мотивационное консультирование помогает человеку, который еще колеблется, сформулировать собственные причины меняться. Терапевт не убеждает и не давит, а задает вопросы, которые помогают увидеть разрыв между тем, как человек живет сейчас, и тем, как он хотел бы жить.

Методы контингентного подкрепления используют систему поощрений за достижения, например за чистые тесты. Их применяют в некоторых программах в мире как дополнение к основному лечению.

Групповая терапия дает то, чего не дает индивидуальная: человек видит, что у других те же проблемы, и учится на их опыте. Семейная терапия привлекает близких и меняет те шаблоны в семье, которые поддерживают употребление, часто незаметно для всех участников.

Реабилитация: что происходит в стационарной программе

Реабилитационная программа начинается после того, как острая отмена прошла и человек физически стабилен. Ее задача заключается в восстановлении способности жить без вещества: управлять эмоциями, строить отношения, планировать день, работать, противостоять тяге.

В стационарной реабилитации человек на определенное время выходит из привычной среды, где все напоминает об употреблении. День структурирован: групповые занятия, индивидуальные консультации, бытовые обязанности, отдых, физическая активность. Структура сама по себе терапевтична, потому что в активной зависимости день строится только вокруг поиска и употребления.

В программе человек учится распознавать ранние признаки срыва. Срыв редко начинается с самого употребления. Обычно ему предшествуют дни или недели изменений: человек перестает ходить на группы, снова встречается со старыми знакомыми, оправдывает себя, копит раздражение. Если заметить эти сигналы, срыв можно предотвратить.

Важная часть реабилитации касается социальной реадаптации: возвращения к работе или учебе, восстановления документов, решения долгов, восстановления отношений с семьей. Без этого человек после выписки оказывается в тех же обстоятельствах, которые способствовали употреблению.

Реабилитацию можно проходить и на ЗПТ, и после полного отказа от опиоидов. Некоторые программы имеют ограничения в отношении пациентов на заместительной терапии, поэтому этот вопрос выясняют заранее.

Программа «12 шагов» и группы взаимопомощи

Программа «12 шагов» возникла в среде Анонимных Алкоголиков и позже была адаптирована для людей с наркотической зависимостью. Сообщество Анонимных Наркоманов (АН) работает во многих странах, в том числе в Украине. Группы собираются регулярно, участие бесплатное, членство анонимное.

Суть программы заключается в последовательной работе над собой: признание проблемы, пересмотр своей жизни и поступков, исправление причиненного вреда, поддержка других людей в выздоровлении. Каждый участник может выбрать наставника, человека с более долгим опытом трезвости, который помогает проходить шаги и которому можно позвонить в трудную минуту.

Классическая программа содержит обращение к «высшей силе», и некоторых людей это отталкивает. В реабилитационных центрах часто используют адаптированные версии, где эта часть рассматривается шире или без религиозного содержания. Именно так программа построена в «Компас-Мед».

Группы взаимопомощи не заменяют медицинское лечение, но хорошо его дополняют. Наибольшая их ценность проявляется после выписки, когда человек возвращается домой и ему нужно место, где его понимают, и люди, на которых можно опереться.

Работа с семьей

Опиоидная зависимость влияет на всю семью. Родственники годами живут в тревоге, проверяют карманы, дают деньги «в последний раз», выгораживают перед работодателем, оплачивают долги. Такое поведение часто описывают как созависимость. Оно возникает из любви и желания помочь, но иногда неосознанно поддерживает употребление, потому что снимает с человека последствия его действий.

Семейная работа имеет два направления. Первое касается самих родственников: их истощения, тревоги, депрессии, конфликтов между членами семьи. Родственникам нужна собственная поддержка независимо от того, лечится человек или нет. Существуют группы для родственников зависимых, например сообщество Нар-Анон.

Второе направление касается изменения взаимодействия с зависимым человеком. Родственники учатся разговаривать без обвинений и угроз, не подкреплять употребление, поддерживать трезвые шаги, ставить границы и соблюдать их. Один из методов, разработанных именно для этого, называется CRAFT (укрепление сообщества и семейное обучение). Он обучает близких поведению, которое повышает вероятность того, что человек согласится на лечение.

Если в семье есть дети, они замечают больше, чем кажется взрослым: перепады настроения, ссоры, исчезновение вещей, отсутствие одного из родителей. Молчание и объяснения вроде «папа просто болеет гриппом» часто пугают ребенка сильнее, чем простая и соответствующая возрасту правда. Ребенку важно услышать, что он не виноват в происходящем и что взрослые ищут помощь. При признаках тревоги, нарушений сна или поведения у ребенка уместна консультация детского психолога.

Когда человек уже лечится, участие семьи в семейных сессиях помогает подготовить возвращение домой: договориться о правилах, обсудить, что делать в случае срыва, восстанавливать доверие постепенно, без завышенных ожиданий.

Что делать, если человек не хочет лечиться

Это один из самых частых вопросов, с которыми родственники обращаются к наркологам. Взрослый человек в Украине имеет право отказаться от лечения, и насильственное удержание является нарушением закона. Поэтому все, что могут сделать близкие, лежит в сфере мотивации.

Ультиматумы в стиле «или лечишься, или выгоняю» иногда срабатывают, но чаще приводят к разрыву контакта, когда человек остается один и риск смерти возрастает. Гораздо эффективнее спокойно и последовательно менять собственное поведение: не давать деньги, которые пойдут на наркотики, не лгать вместо него, но оставаться на связи и выражать готовность помочь с лечением, как только он захочет.

Моменты, когда человек наиболее открыт к разговору, обычно наступают после кризиса: передозировки, ареста, потери работы, сильной ломки. Полезно заранее иметь информацию о том, куда обратиться, чтобы в такой момент не тратить время на поиски.

Если человек живет в другом городе, родственники могут начать с консультации по телефону: обсудить ситуацию, получить рекомендации по поводу разговора, узнать о вариантах лечения и о том, как организовать приезд. Поддержку родственникам можно получать независимо от того, где живет и согласился ли лечиться сам зависимый.

В «Компас-Мед» родственникам помогают найти мотивацию для зависимого без физического или морального давления. На консультации можно обсудить ситуацию конкретной семьи и план действий.

Гепатиты, ВИЧ и другие инфекции

Люди, которые употребляют опиоиды инъекционно, имеют повышенный риск вирусных гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции, бактериальных осложнений. Туберкулез также чаще встречается среди людей с длительной зависимостью, особенно после пребывания в местах лишения свободы.

Тестирование на ВИЧ и гепатиты желательно в начале любого лечения. Сегодня гепатит C в большинстве случаев излечим современными противовирусными препаратами прямого действия, а ВИЧ-инфекцию контролируют антиретровирусной терапией, с которой люди живут десятилетиями. От гепатита B существует вакцина. Наличие зависимости, и в частности участие в программе ЗПТ, не является препятствием для такого лечения.

Лечение инфекций проводят профильные специалисты: врачи-инфекционисты, фтизиатры, учреждения, оказывающие помощь людям с ВИЧ. Нарколог или врач реабилитационного центра обычно направляет пациента к ним и учитывает назначенное лечение, потому что некоторые противовирусные и противотуберкулезные препараты взаимодействуют с опиоидами.

Психические расстройства рядом с зависимостью

Опиоидная зависимость часто сочетается с депрессией, тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством, расстройствами сна. Иногда психическое расстройство было раньше, и человек начал употреблять опиоиды, чтобы заглушить боль, тревогу, воспоминания. Иногда расстройство развивается вследствие многолетнего употребления.

Для людей, переживших боевые действия, травмы, потери, этот вопрос особенно актуален. Опиоиды временно притупляют эмоциональную боль и ночные кошмары, и человек может не заметить, как употребление перешло в зависимость. Лечение в таком случае должно охватывать и травму, и зависимость, потому что работа только с одним из них часто заканчивается возвращением другого.

Сопутствующие психические расстройства лечит врач-психиатр, психотерапевт. Ему нужно знать о зависимости, потому что некоторые лекарства (например, бензодиазепины) в этой группе пациентов назначают с особой осторожностью. Мысли о самоубийстве, которые появляются в период отмены или депрессии, требуют немедленного обращения к врачу, а в острой ситуации вызова 103.

Хроническая боль и опиоиды

Отдельную группу пациентов составляют люди, которые начали принимать опиоиды для обезболивания, например после травмы, операции или при хронических болях в спине. Со временем доза растет, появляется тяга, человек начинает брать больше, чем назначено, или искать препараты в обход врача.

Таким пациентам лечение зависимости нужно сочетать с лечением боли. Резкая отмена опиоидов без плана обезболивания ухудшает состояние и может толкнуть человека на уличный рынок. Врачи рассматривают неопиоидные обезболивающие, физическую терапию, психологические методы работы с болью, а в отдельных случаях бупренорфин, который действует и на боль, и на зависимость.

Решение в такой ситуации принимают вместе нарколог и врач, который лечит основное заболевание. Самостоятельно менять схему обезболивания не стоит.

Как выбрать путь: абстинентное лечение или поддерживающая терапия

Метод выбирает врач вместе с пациентом. Врач оценивает медицинские показания и противопоказания: стаж и тип употребления, количество передозировок, беременность, болезни сердца и печени, психическое состояние, предыдущий опыт. Пациент определяет, что он готов делать и чего хочет от своей жизни. Без его согласия ни один метод не работает долго, а лечение зависимости в Украине добровольное, за исключением отдельных случаев, предусмотренных законодательством.

Родственники в этом процессе играют важную, но другую роль. Они могут подготовить почву для разговора, поддержать решение, принять участие в семейных сессиях. Решать за взрослого человека, какой метод ему подходит, они не могут, и попытки сделать это обычно усиливают сопротивление.

Если предложенный план вызывает сомнения, можно попросить врача объяснить, почему выбран именно он и какие есть альтернативы, или получить мнение другого специалиста. Врач обычно спокойно относится к таким вопросам, потому что пациент, который понимает логику лечения, реже от него отказывается.

Оба направления имеют право на существование, и правильный выбор зависит от конкретного человека. Ниже перечислены обстоятельства, которые врач обычно принимает во внимание. Это не тест и не инструкция для самостоятельного решения, а ориентир для разговора с врачом.

В пользу абстинентно-ориентированного лечения (детоксикация, реабилитация, возможно налтрексон) говорят относительно небольшой стаж употребления, отсутствие инъекций или редкие инъекции, сильная личная мотивация жить полностью без опиоидов, поддержка семьи, стабильное жилье и работа, готовность пройти длительную реабилитационную программу. Также этот путь часто выбирают люди, у которых раньше уже был опыт трезвости и которые знают, что им помогало.

В пользу поддерживающей терапии говорят многолетний стаж инъекционного употребления, несколько передозировок в анамнезе, неоднократные срывы после детоксикации, беременность, ВИЧ-инфекция или гепатит, которые требуют стабильного лечения, а также ситуации, когда человек сейчас не готов к полной трезвости, но хочет прекратить уличное употребление.

Выбор не окончательный. Человек может начать с ЗПТ, стабилизироваться, а через год или несколько лет постепенно снизить дозу и перейти к абстинентной программе. Или наоборот: после нескольких неудачных попыток детоксикации обратиться в программу ЗПТ. Рассматривать это как поражение не стоит. Метод, который не сработал, дает информацию для выбора следующего.

Худший вариант возникает, когда человек и семья выбирают метод не по медицинским критериям, а из-за предубеждений: «только не метадон, это позор» или «реабилитация для слабаков, достаточно прокапаться». Такой подход сужает возможности, и именно у людей, которым оставили только один путь, риски самые высокие.

Примеры маршрутов лечения

Ситуации ниже придуманы для иллюстрации, но они отражают типичные варианты, с которыми сталкиваются врачи.

Мужчина тридцати пяти лет, несколько лет принимает трамадол, сначала после травмы спины, потом без назначения. Инъекционно не употреблял, работает, есть семья. Он может пройти стационарное снятие отмены с учетом особенностей трамадола, затем реабилитацию и консультации по поводу боли в спине. Налтрексон обсуждается как возможная поддержка.

Женщина сорока лет, многолетний стаж инъекционного употребления, две передозировки, гепатит C, несколько попыток детоксикации закончились срывом в течение месяца. Для нее логично обсудить программу ЗПТ, параллельно направление на лечение гепатита и психологическую поддержку. Позже, при стабильности, можно вернуться к вопросу снижения дозы.

Молодой мужчина двадцати трех лет, недавно начал употреблять уличные опиоиды, родители заметили изменения и привели на консультацию. Он амбивалентен, часть проблем отрицает. Здесь первым шагом может быть мотивационная работа, тестирование на инфекции, а для родителей программа поддержки родственников. Детоксикация и реабилитация становятся актуальными, когда он согласится.

Человек после нескольких лет ЗПТ решил прекратить терапию. План включает медленное снижение дозы в программе ЗПТ, после отмены стационар для поддержки в период отмены, реабилитацию, группы «12 шагов» и, по решению врача, налтрексон.

Период после выписки и план профилактики срыва

Первые недели после выписки из любого стационара, будь то детоксикация или реабилитация, считаются самыми рискованными. Человек возвращается туда, где все напоминает об употреблении: те же улицы, те же знакомые, тот же номер телефона, на который могут позвонить с предложением. Контроль и распорядок стационара исчезают за один день, а новые привычки еще не успели закрепиться.

Чтобы уменьшить риски, план выписки составляют до того, как она состоялась. Он отвечает на простые вопросы: где человек будет жить, с кем общаться, когда следующая консультация, на какую группу он пойдет в первую же неделю, кому позвонит, если появится сильная тяга. Полезно заранее сменить номер телефона или удалить контакты тех, кто продает наркотики, и договориться с семьей о способе обращения с деньгами на первые месяцы.

Поддержка после выписки, то есть регулярные встречи с консультантом, участие в группе, семейные сессии, существенно влияет на то, удержится ли человек. Поэтому, выбирая лечение, полезно выяснить не только то, как будет организовано пребывание в стационаре, но и то, что центр предлагает после него.

План профилактики срыва является письменным документом, который человек составляет вместе с психологом или консультантом. В нем нет общих слов, только конкретика для конкретной жизни.

Первая часть содержит личные триггеры: люди, места, ситуации, эмоции, время суток, когда тяга сильнее всего. Вторая часть описывает ранние признаки того, что человек приближается к срыву: перестал ходить на группы, не спит, раздражается, вспоминает употребление с ностальгией, ищет поводы встретиться со старыми знакомыми. Третья часть определяет, что делать в каждом случае: конкретные действия, конкретные телефоны, конкретные места, куда можно пойти.

Отдельный пункт касается того, что делать, если срыв все-таки произошел. Срыв не обнуляет лечение, но после него нужно действовать быстро: не употреблять в одиночестве, не употреблять прежнюю дозу, сообщить консультанту или врачу, вернуться к программе. Семья тоже должна знать, как реагировать: без паники и обвинений, но и без притворства, будто ничего не случилось.

Фентанил, самодельные опиаты и неизвестный состав уличных веществ

Фентанил является синтетическим опиоидом, который в медицине применяют для обезболивания и анестезии. Он во много раз сильнее морфина и героина, поэтому разница между дозой, которая дает эффект, и смертельной дозой очень мала. Даже очень маленькое количество, почти незаметное глазу, может остановить дыхание человека без толерантности.

На нелегальном рынке многих стран фентанил и его производные подмешивают к героину, продают под видом других веществ или прессуют в таблетки, похожие на фармацевтические. В последние годы на рынке появились также другие мощные синтетические опиоиды, например группы нитазенов. Человек, который покупает уличное вещество, не может знать его состав и силу.

Передозировка фентанилом развивается быстрее, чем героином, иногда за минуты. Может понадобиться больше налоксона, чем обычно, и помощь нужно оказывать немедленно. Для человека, который продолжает употреблять, каждая новая партия является риском, и именно поэтому программы ЗПТ и стабильные дозы препаратов известного состава так важны для выживания.

В Украине до сих пор встречается употребление самодельных экстрактов из маковой соломы. Их изготавливают в кустарных условиях с использованием растворителей и химических реагентов. Кроме самих опиатов, в растворе остаются остатки реактивов, грязь, бактерии. Инъекции таких растворов особенно часто осложняются абсцессами, флебитами, тромбозами, поражением вен, гепатитами.

Концентрация действующего вещества в самодельном продукте колеблется от партии к партии, поэтому передозировка может произойти даже у человека с большим стажем. Во время лечения врачу нужно знать о таком типе употребления, потому что состояние вен, печени, наличие инфекций влияют на тактику детоксикации и на выбор дальнейших методов.

Трамадол: отдельные особенности

Трамадол является синтетическим опиоидом, который отпускается по рецепту. Кроме действия на опиоидные рецепторы, он влияет на обмен серотонина и норадреналина в мозге. Поэтому его эффекты и отмена имеют особенности, которые отличают трамадол от классических опиоидов.

Трамадол снижает судорожный порог. При больших дозах или сочетании с некоторыми антидепрессантами или другими веществами возможны судороги, а также серотониновый синдром: возбуждение, дрожь, потливость, повышение температуры, учащенное сердцебиение, в тяжелых случаях опасное для жизни состояние. Судороги при употреблении трамадола являются поводом для немедленного вызова 103.

Отмена трамадола может включать классические симптомы опиоидной ломки, а также тревогу, панические атаки, покалывание и онемение в теле, ощущение нереальности, нарушения сна. Некоторые люди описывают ее как более тяжелую психологически, чем ожидали. Поэтому лечение зависимости от трамадола требует внимательного медицинского наблюдения.

Многие люди долгое время считают трамадол «обычным лекарством от боли» и не воспринимают свою зависимость всерьез. Если доза постоянно растет, трамадол принимается без боли, «для настроения» или «для энергии», или попытка прекратить вызывает сильный дискомфорт, стоит проконсультироваться с наркологом.

Кодеинсодержащие лекарства

Кодеин входит в состав некоторых обезболивающих и противокашлевых препаратов, часто в комбинации с парацетамолом, ибупрофеном или другими веществами. В Украине такие препараты отпускаются по рецепту. В организме часть кодеина превращается в морфин, и у людей с определенными генетическими особенностями обмена этот процесс происходит быстрее, что повышает риск побочных эффектов.

Главная опасность длительного злоупотребления кодеинсодержащими препаратами часто связана не столько с кодеином, сколько с другими компонентами. Большие дозы парацетамола повреждают печень, вплоть до острой печеночной недостаточности. Ибупрофен и другие противовоспалительные средства в высоких дозах грозят желудочными кровотечениями и поражением почек. Человек, который принимает десятки таблеток в день ради эффекта кодеина, получает токсичные дозы этих веществ.

Признаками проблемы являются прием препаратов дольше или в больших количествах, чем рекомендовано, поиск рецептов у разных врачей, прием без боли или кашля, ломка или сильное желание принять препарат при попытке остановиться. Лечение таких состояний включает снятие отмены, обследование печени, почек и желудка, психологическую работу. Рвота с кровью, черный стул, боль в правом подреберье, желтушность кожи требуют немедленного обращения за медицинской помощью.

Как подготовиться к началу лечения

Подготовка уменьшает тревогу и помогает врачу быстрее составить план. Полезно заранее сделать несколько вещей.

• Записать, какие вещества и лекарства человек употребляет, в каких количествах, когда была последняя доза.
• Собрать сведения о хронических болезнях, аллергиях, лекарствах, которые назначали другие врачи, результаты недавних анализов.
• Взять документ, удостоверяющий личность, и, если лечение будет стационарным, вещи на несколько недель: удобную одежду, средства гигиены, лекарства, которые человек принимает постоянно (врач решит, какие из них продолжать).
• Предупредить работодателя об отпуске или больничном, если это нужно, и договориться, кто будет присматривать за детьми или животными.
• Обсудить в семье, кто будет контактным лицом для центра и как поддерживать связь.

Не стоит устраивать «последнее употребление» перед лечением или пытаться увеличить дозу «напоследок». Это повышает риск передозировки и затрудняет оценку состояния при поступлении.

Какие вопросы задать в учреждении перед лечением

Родственники часто выбирают центр в спешке, в момент кризиса. Несколько вопросов, заданных по телефону или на первой консультации, помогают понять, чего ожидать.

• Кто проводит медицинскую часть лечения и есть ли у учреждения лицензия МЗ?
• Осматривает ли пациента врач при поступлении и как часто врач видит его в дальнейшем?
• Как организовано наблюдение ночью?
• Что происходит после детоксикации: есть ли реабилитационная программа, как она построена, есть ли индивидуальная работа с психологом?
• Предусмотрены ли сессии для семьи и поддержка для близких?
• Что центр предлагает после выписки?
• Как учреждение действует, если у пациента ухудшилось состояние, появились признаки другой болезни или нужна консультация профильного специалиста?
• Как защищается конфиденциальность и что будет указано в документах?
• Из чего складывается стоимость и что в нее не входит?

Настораживать должны обещания гарантированного излечения за несколько дней, отказ объяснить, какие медицинские процедуры проводятся и кем, а также предложения удерживать взрослого человека против его воли. Добровольность лечения является требованием закона, а принудительное удержание создает юридические риски и для родственников.

Типичные ошибки родственников

Родственники действуют из лучших побуждений, но некоторые действия снижают шансы на успех. Первая распространенная ошибка заключается в ожидании быстрого результата: «полежал неделю, значит, вылечился». Вторая заключается в контроле вместо поддержки, когда каждый разговор превращается в допрос. Третья касается денег: родственники продолжают давать средства или оплачивать долги без условий и так финансируют употребление.

Еще одна ошибка состоит в отказе от метода из-за чужого мнения. У соседей, знакомых, на форумах много категоричных убеждений насчет ЗПТ, налтрексона, реабилитационных центров. Решение лучше принимать после разговора с врачом, который видел человека.

И наконец, родственники часто забывают о себе. Хронический стресс в семье зависимого приводит к бессоннице, депрессии, проблемам со здоровьем. Близким поддержка нужна и для собственного здоровья, независимо от того, как идет лечение больного.

Лечение и юридические вопросы

Страх перед полицией и учетом часто останавливает людей от обращения за помощью. Несколько общих положений стоит знать, хотя в конкретной ситуации лучше посоветоваться с юристом.

Уголовный кодекс Украины (часть четвертая статьи 309) предусматривает освобождение от уголовной ответственности за действия, описанные в части первой этой статьи (незаконное изготовление, приобретение, хранение наркотических средств без цели сбыта), для лица, которое добровольно обратилось в лечебное учреждение и начало лечение от наркомании. Эта норма существует именно для того, чтобы люди не боялись обращаться к врачам. Она не распространяется на сбыт.

Информация о состоянии здоровья человека и факте его обращения за медицинской помощью является врачебной тайной. Учреждение не сообщает о пациенте работодателю, учебному заведению, соседям или родственникам без его согласия, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом, например по запросу суда в установленном порядке.

Отдельно стоят вопросы медицинских осмотров. Для получения водительского удостоверения, разрешения на оружие, работы на некоторых должностях человек проходит медицинскую комиссию, где оценивается и наркологическое состояние. Если такие вопросы актуальны, их целесообразно обсудить с врачом еще до выбора метода лечения.

Когда зависимость обнаружили у подростка

Подростки и молодые люди чаще начинают с таблеток (трамадола, кодеинсодержащих препаратов, «найденных» в домашней аптечке) или употребляют опиоиды вместе с другими веществами. Их мозг еще развивается, и зависимость формируется быстрее, а риски передозировки из-за неопытности выше.

Родителям стоит реагировать спокойно и без паники, но быстро. Первый шаг заключается в консультации нарколога, а для несовершеннолетних лечение проводят с участием родителей или законных представителей. Наказания и запреты без разговора редко помогают. Больше пользы приносит выяснение того, что стоит за употреблением: проблемы в школе, давление сверстников, тревога, депрессия, травматический опыт.

Домашнюю аптечку с рецептурными препаратами стоит держать под контролем, а остатки обезболивающих после лечения утилизировать.

Можно ли вылечить опиоидную зависимость навсегда?

Медики чаще говорят о стойкой ремиссии, чем об окончательном излечении. Человек может годами и десятилетиями жить без употребления, но предрасположенность к зависимости остается, и возврат к опиоидам даже после длительного перерыва может быстро восстановить прежние проблемы. Поэтому даже после многих лет трезвости люди продолжают ходить на группы, поддерживают контакт с консультантом, внимательно относятся к назначению обезболивающих.

Сколько длится лечение?

Острая отмена после короткодействующих опиоидов обычно занимает около недели, после метадона дольше. Реабилитация длится месяцы. ЗПТ может продолжаться годами. Восстановление после зависимости в целом рассчитано на длительное время, и первый год считается самым важным. Точные сроки для конкретного человека врач определяет после оценки состояния.

Можно ли пройти детоксикацию амбулаторно?

В некоторых случаях да, например при небольшом стаже, отсутствии сочетания с другими веществами, хорошем общем состоянии и надежной поддержке дома. Однако амбулаторная детоксикация от опиоидов чаще заканчивается срывом, потому что у человека остается доступ к наркотику в самые тяжелые дни. Решение принимает врач.

Узнают ли на работе о лечении?

Врачебная тайна защищена законом. Без согласия пациента информацию о его лечении не передают работодателю, кроме случаев, прямо предусмотренных законодательством. В «Компас-Мед» лечение проходит анонимно и конфиденциально. Если для работы нужен листок нетрудоспособности, этот вопрос стоит обсудить отдельно, потому что он содержит определенную информацию и оформляется по общим правилам.

Можно ли сочетать ЗПТ и реабилитацию?

Да, и такое сочетание часто дает лучший результат, чем каждый метод по отдельности. Однако реабилитационные программы имеют собственные правила, и некоторые из них рассчитаны только на людей, которые полностью отказались от опиоидов. Перед поступлением в программу нужно уточнить, принимают ли туда пациентов на ЗПТ и как организована ежедневная выдача препарата.

Помогает ли «кодирование» от опиоидной зависимости?

Методы, которые в народе называют «кодированием», в основном касаются алкогольной зависимости. Для опиоидной зависимости ближайшим медикаментозным аналогом является налтрексон, который блокирует действие опиоидов. Он работает только у людей, полностью очистившихся от опиоидов, и лучше всего в сочетании с психотерапией и реабилитацией. Методы, которые опираются только на страх, при опиоидной зависимости не дают стойкого эффекта и могут создавать ложное ощущение защищенности.

Что делать, если человек на налтрексоне сорвался?

Самое главное: не пытаться «пробить» блокаду большой дозой. Это может закончиться передозировкой, особенно когда действие налтрексона ослабевает. Нужно сообщить врачу или консультанту, пересмотреть план лечения, выяснить, что стало причиной срыва. Иногда после нескольких срывов на налтрексоне врач предлагает рассмотреть другой маршрут, в частности поддерживающую терапию.

Можно ли употреблять алкоголь после лечения от опиоидов?

Врачи обычно советуют воздерживаться от алкоголя, особенно в первый год. Алкоголь снижает самоконтроль, и именно под его действием многие люди решают «один раз» употребить опиоид. Некоторые люди, отказавшись от опиоидов, незаметно переходят на ежедневное употребление алкоголя, и формируется новая зависимость. На фоне метадона или бупренорфина алкоголь усиливает угнетение дыхания, а после детоксикации, когда толерантность к опиоидам снижена, сочетание алкоголя со случайным употреблением опиоида особенно опасно.

Безопасно ли принимать обезболивающие после лечения от зависимости?

При острой боли, травме, операции человека не оставляют без обезболивания. Но врачам нужно сообщить об истории зависимости, чтобы они выбрали неопиоидные средства, где это возможно, или, если опиоиды необходимы, назначили их коротким курсом под контролем и при поддержке близких. Если человек принимает налтрексон, обычные опиоидные обезболивающие будут действовать плохо, и это нужно учитывать при планировании операции.

Можно ли приехать на лечение, если человек сейчас под действием наркотика?

Да, обращаться можно в любом состоянии. Врач оценит, нет ли угрозы передозировки, и определит, когда начинать детоксикацию. Если человек без сознания, плохо дышит, у него судороги, сначала нужно вызвать 103.

Чем может помочь «Компас-Мед»

«Компас-Мед» в Полтаве является центром ресоциализации, который работает с людьми с зависимостями и их семьями. Заместительную поддерживающую терапию центр не проводит и метадон или бупренорфин не выдает. Его помощь при опиоидной зависимости охватывает другие этапы маршрута.

Первый шаг заключается в консультации. Бесплатно поговорить по телефону или оставить заявку на сайте может и сам человек, и его родственники. Далее можно прийти на консультацию нарколога, психиатра, психолога или психотерапевта по предварительной записи. Врач оценит состояние, выяснит, какие вещества употребляются, какие есть сопутствующие проблемы, и вместе с пациентом составит индивидуальный план.

Медицинскую часть, то есть детоксикацию и снятие ломки, проводят врачи центра по лицензии МЗ Украины. Человек может находиться в стационаре под круглосуточным наблюдением. Ориентировочная стоимость стационара от 2 500 грн в сутки, детоксикация от наркотиков от 2 000 до 2 500 грн (актуальные цены уточняйте по телефону). Больше о направлении работы с этой проблемой написано на странице, посвященной тому, как в центре организовано лечение опиоидной зависимости.

После детоксикации пациент может продолжить реабилитацию по программе «12 шагов», адаптированной и без религиозного подтекста. Программа включает консультации психолога, индивидуальные, групповые и семейные сессии, социальную реадаптацию, профилактику рецидивов и поддержку после выписки.

Для родственников есть отдельная программа психологической поддержки созависимых. Если зависимый не хочет лечиться, специалисты помогают близким найти мотивацию для него без физического или морального давления.

Если во время консультации выяснится, что человеку больше подходит заместительная терапия, врач объяснит, что это означает, и поможет сориентироваться в дальнейшем маршруте: куда обратиться в лицензированное учреждение, как подготовиться, как сочетать ЗПТ с психологической поддержкой. Направление к инфекционисту или другим профильным специалистам при гепатитах, ВИЧ и других сопутствующих болезнях также входит в этот маршрут.

Преимущества обращения в «Компас-Мед» в Полтаве

Центр работает с 2011 года и находится в Полтаве по адресу ул. Лазурная, 4. Обратиться можно круглосуточно, без выходных.

• Медицинские процедуры проводят врачи центра по лицензии МЗ Украины АВ №554897 от 05.08.2010.
• Лечение анонимное и конфиденциальное.
• Для каждого пациента составляется индивидуальный план лечения.
• Консультации нарколога, психиатра, психолога, психотерапевта в одном центре.
• Стационар с круглосуточным наблюдением, есть VIP-палаты.
• Адаптированная программа «12 шагов» без религиозного подтекста, индивидуальные, групповые и семейные сессии.
• Профилактика рецидивов и поддержка после выписки.
• Отдельная программа психологической поддержки для родственников.
• Помощь семьям, когда зависимый пока не соглашается на лечение, без давления и принуждения.

Позвоните, чтобы обсудить свою ситуацию

Опиоидная зависимость лечится, и начать можно с одного разговора. Позвоните по номерам (068) 966 48 10 или (066) 968 54 10, чтобы получить бесплатную консультацию, или оставьте заявку на сайте. Вы можете обратиться как за себя, так и за близкого человека, анонимно и в любое время суток. Если сейчас человек без сознания или плохо дышит, сначала вызовите скорую по номеру 103.